【信息来源：卫生与生活报】 

近些年发生的医疗纠纷，让人们将目光集中在了“病历”上，尤其是去年的“孕妇事件”，让人们更加关心自己的病历，甚至有人发出疑问：“病历是患者就医时的全程记录，连病历本都是患者购买的，患者有保管的权利，可为何就是带不走自己的病历呢？”

　　日前，对于多数患者的疑问，一名临床医生站了出来，他结合现有的政策及现实的医疗环境，告诉了我们为什么不能带走病历的原因。

　　医生解答 为何不让带走病历

　　有患者认为，获取并保管自己的病历，是看病者的一项基本权利。病历是什么？是有关患者个人疾病的信息，是一种非常隐秘的私人信息，属于公民隐私权的范围，它是受民法甚至宪法保护的一种公民基本权利。

　　针对患者们的疑问，医生认为，公民有权获取自己的病历，这个观点没有什么特别的疑问。门诊病历都是由病人自己保管的，这里争论的应该是住院病历。我国病历管理行政法规规定，患者有权获取自己住院病历的客观资料，患者如果想查看自己的病历，需带上有效身份证件到医务处开证明，再到病案室复印。手续虽然有些麻烦，但也有必要性。因为履行这样的手续，正是保护患者隐私权的体现。否则谁都可以复印你的病情资料，有何隐私可谈？其次，一般情况下，病人不可取走及复印病历中主观的资料，包括病程记录、会诊记录、讨论记录等内容。只有在特殊情形下，患者才有权知道这些信息。指的是在发生医疗纠纷或医疗诉讼时，因为我国实行的是举证责任倒置制度，由医院自证无错，承担举证责任，否则医院就应承担相应的法律责任。《医疗事故处理条例》明确规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。如果涉及医疗纠纷，病历的主观部分应该提供给司法部门。这一规定对医院的约束是强制性的。去年2月18日《新京报》就报道过一个例子，北京某医院发生医疗纠纷时，因为医院未能及时封存病历，导致未封存病历被涂改，医疗事故鉴定无法进行，为此被患者告上法庭，医院最后败诉，被判以36.5万余元的赔偿。 

　　至于为何不适宜由患者保管自己的住院病历？首先，病案资料其实不仅是患者个人疾病的一种信息，还因为其中医疗部门在临床诊疗过程中记载的病人的病情、诊断和处理方法，是一种珍贵的历史临床资料，有相当的学术意义，因此它也被纳入档案的一个类别，是医疗档案的组成部分。病历资料是一家医院医疗水平及其工作情况的真实反映，也被作为我国卫生医疗水平的一种评判标准。其次，病历资料既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用，也不适宜由个人保管。从这些内容而言，病历资料由医院保管比之由患者保管，还是利大于弊的。

　　现实医疗环境 很难让患者带走病历

　　很多患者认为：“病历归还给个人保管，有利于提高医生的责任。一些医院不愿把病历拿出去，是怕医院的医生对病人若有处理不当，可以“家丑不外扬”。医生对疾病的处理是非常专业的，病人不可能知道有何不当。如果病历由个人保管，并向其他医院的医生开放，就等于一个医生的诊断可能受到别的医生的监督，这有利于提高医生的责任心。”

　　当然，这方面我们很多人都羡慕美国。在美国有一个现象，病历随身带。大多数美国人都有一个电子病历，就像一个软件或U盘一样随身携带。当他们看病时，只要把随身携带的电子病历输入电脑，医院就可以知道患者以往的就诊经历，非常方便新一次的就诊。

　　对此，我还是想泼一下冷水。因为在当前我们的卫生医疗现实国情之下，这种服务还是显得太超前了。美国实行的是比较规范化的三级分治的诊治制度，社区医院到上级的专科医院群体形成了一种真正意义上的上下级合作关系，这种关系建立在较高的医疗水平、规范化的医疗管理、严格的接诊制度之上。医院之间、医生之间彼此建立了一种没有多大经济利益冲突的良性氛围。而在我国，公立医院群体在医疗活动上还没有一种严格意义上的统一，也未真正确立三级分治的诊治制度，彼此间的合作关系、信任度非常脆弱。例如，一些卫生院往上级医院送住院病人，在可选择的情形下，他们会往给回扣多的医院送。甚至一些120救护车，送急诊病人不是择最近的医院，而是往那些对自己有好处的医院送。这些类似事件近年来媒体披露得可不少。相对下级医院的不合作，高级医院对下级医院的不信任心理更严重，他们会习惯性地否定低级别医院的检查报告，乃至到诊治用药。再之，也因为大小医院间还存在市场竞争因素。因为这种激烈的市场竞争关系，病人转院之后，同行之间不说彼此坏话、不诋毁对方本来就不容易，如果还奢想医院之间能相互肯定和称赞对方的医疗水平之高，我看不现实。

　　最后，医院想方设法地利用利于规则保护自己的心理，也是不应该过分指责的。医生害怕病人找麻烦，害怕医疗官司，他们当然不情愿无专业背景的病人无缘故地带走病历资料，招惹麻烦。哪个行业的人没有这种心理？重要的是什么？重要的是依靠法律规则来约束彼此的行为，从而得出一种公正、公平的结果。所以说，我的建议是，患者完全可以通过合法渠道去捍卫自己应有的权利，去取自己需要的部分病历客观资料。主观资料的内容可以本人亲自去和自己以前的主治医生谈话，获取自己的诊断和治疗方案。尚不需要将之上升到公民权利的高度。 （吴帅 ）

[2008-3-24]

高强：大医院区域卫生规划是新医改的重要内容 

【信息来源：中华工商时报】 

近年来，围绕制订新的医改方案，存在广泛而激烈的争论，而医改的最终方案也迟迟未能浮出水面。而在今年的两会当中，卫生部党组书记、副部长高强也在今年的两会上，终于首次公开透露了新医改方案的细节。“关于新医改方案，国务院已经审议过一次，两会结束后就会向社会公开征求意见。

　　可能会通过网上，也可能开座谈会当面征求意见，之后还会有一个修订的过程，争取尽快发布实施。”高强表示。而这也预示着新医改争论已经有阶段性结论，医改中存在的焦点矛盾亦得到进一步的明确。

　　逐步改革以药补医的政策

　　以药养医这种以药品加价收入为主的医院补偿机制在我国已实行多年，然而这种机制在促进医院发展的同时，却也增加患者的医疗费用。而看病难、上学难、买房难被戏称为新时期的“新三座大山”。

　　“以药补医”这种补偿机制是造成“看病贵”的一个重要原因。据悉，中国医药企业管理协会曾向国务院上交过一份《关于改革“以药补医”机制的建议》。建议中提到，目前全国医院每年的药品加价获利收入达500多亿元，医院和医生每年从医药企业获得的“公关费”和“回扣”也有数百亿元。

　　“以药补医的医院补偿机制在一定程度上拉动了药品价格的上涨，这个一定要改。”在政协医卫组的联组讨论会上，高强明确表示。这意味着，我国将对实行了多年的“以药补医”的医院补偿机制进行改革。“医院现在实行的以药补医的政策，要逐步进行改革，这是当前医院改革中的一个突出问题。”

　　高强的表态，也代表了即将出台的新医改方案对于大医院补偿机制改革的基本思路。高强称，今后要通过增加财政补贴、调整某些医疗服务收费的办法来弥补医院由于改革以药补医机制而减少的收入，保障医院的基本运行。公益性医院的基本建设、大型设备购置、人才的培养及一些政策性的亏损，政府都要承担经费。

　　此外，在政协提案办理协商会期间，卫生部党组书记、副部长高强再次透露医改内幕：即将实行的医改方案中，大医院改革不会实行社区医院“收支两条线”的政策。

　　“现在公立医院的融资尽管对其自身发展起到积极的作用，但那些融资都要靠群众的医疗收费来归还，实际上是加重群众医疗负担的做法。”高强首次

表示要对大医院融资有所控制。他说，今后大医院的发展要有区域卫生规划，区域卫生规划也是本次医改方案中的重要内容。

　　确定“政府主导”的医改思路

　　此前，关于医疗卫生体制的改革，到底是该由“市场主导”还是“政府主导”一直争论不休。在此次两会期间，这一争议终于有了定论。

　　“政府主导”主张政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务；“市场主导”主张政府减少对医疗服务提供领域的直接干预，向各种资本开放医疗服务市场，政府作为医疗筹资的主体，向医疗机构购买医疗服务。

　　2008年1月，卫生部部长陈竺明确表示：“要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。”“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用；特需医疗服务由个人付费或通过商业健康保险支付。”陈竺称，“中央和地方都要大幅度增加卫生投入，政府投入将兼顾医疗服务供方和需方，投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。”

　　确定“公益性”的医疗方向

　　此外，由于此前征集的多套医改方案中，出现了“政府主导”、“市场主导”两套思路，故而关于医改方案中补贴医院还是直接补贴患者，也一直存在比较大的争议。而“政府主导”思路的确定，这一问题也相继有了解答。卫生部部长陈竺在全国两会上表示，医改补贴既要补患者也要补医院，两者之间的比例将根据具体情况来确定。预计两会后将出台医改方案。

　　陈竺表示，医改方案将同时补贴患者和医院，并根据具体情况确定比例。在补贴医院方面，首先是加强基层、社区和农村县乡村三级医院；而针对患者的补贴，一方面补贴新农村合作医疗，另一方面则补贴社区的居民，从而保持医疗机构的公益性。

　　为此，公共卫生机构将实行全额预算管理，政府设立的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种办法，实行严格的收支预算管理并探索改革药品价格加成政策。所谓的实行公共卫生机构全额预算管理，也就是将公共卫生机构的财务收支全部纳入政府预算，其收入全部上交财政，支出全部由政府财政拨款。

　　陈竺还透露，社区医院将主要是为居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病等基本公益医疗服务，而大医院要承担急危重 症和疑难病症的诊疗。

　　不仅如此，据高强表示，医改方案中，在科学核定编制基础上，政府将保障农村和社区卫生的基本建设经费、人员经费，保障其所需的公共卫生服务的经费。公共卫生机构将实行全额预算经费管理，实行收支两条线。方案提出对医院的基本建设、大型设备购置、人才培养以及医院属于政策性的亏损也要由政府财政承担。“今年中央预算总共给卫生800多亿元，加上去年还剩下的300个亿，总数高达1100多亿元。”这些钱90%以上都要拨付给各地方政府，推动医改进行、扩大疫苗的接种、加强防治艾滋病等方面。

　　另外，医疗服务公益性将通过办好县级医院和每个乡镇卫生院来落实。在新医改中，政府将采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络将加快建立和完善。

　　明确界定营利和非营利医院

　　众所周知，医疗机构的改革是医改的当务之急，而其中的关键问题就是要明确界定营利性、非营利性医疗机构的界限。

　　“在强调医院公益性的同时，也要引进一些市场机制来推动卫生事业的合理发展。允许营利性医院和非营利性医院同时存在，关键是要制订一个严格科学规范的区分标准。”高强在两会时解释道，对民营医院也要实行同等的国民待遇，要把他们看成中国医疗卫生事业的重要组成部分。对他们制订科学合理的政策，民营医院不一定就是营利性医院，公立医院也不一定就是非营利的。

　　目前这个界定的标准确实模糊不清。“用投资所有制来划分营利性还是非营利性，是不对的。”高强解释，民营医院也可以办成非营利性的医院，关键看它是不是符合政府制订的非营利性医院的标准。

　　“这个标准，主要体现在经济管理和价格政策上。政府将制订一系列的标准，只要医院符合这个条件，就可以申请成为非营利性质，就可以享受优惠政策，比如免税、补贴等等。但医院一定要提供与之相对应的基本医疗服务。如果医院是营利的，那么就要按照企业经营的规章制度来管理，再配之以严格的卫生监督，保证两种不同类型的医疗机构的健康发展。”

　　高强称，发展民营医院是今后卫生事业发展的一个重要方面，也是卫生体制改革的一个重要内容，要更多地吸收社会资金发展一些民营医院，形成医疗机构合理竞争的局面。对民营医院也要实行同等待遇，制订一些科学合理的政策。

　　“有一点是明确的，不管是营利的还是非营利的，提供的医疗服务都应是一样的。”高强强调。