【材料来源：清华大学法学院卫生法研究中心】

“拒绝签字致孕妇死亡”事件引发的法学思考（节选）

清华大学法学院卫生法研究中心

因“家属”拒绝签字致孕妇和胎儿死亡的悲剧，引起了全国人民的关注，人们在问“为什么不签字就不能做手术?”“为什么肖志军不肯签字，签字那么重要吗?能不能有特殊情况不需要签字”等等,由此围绕签字权展开了国人的大讨论,清华大学法学院卫生法研究中心以社会问题的解决作为我们研究的出发点和落脚点,对该事件进行如下法律分析,更为重要的是意在引起大家对肖志军不签字背后的原因进行分析,以该事件所引发的社会原因进行深层次问题进行思考,进而避免该类事件的再次发生,并推动我国医疗体制的改革真正实现“病有所医”。

一、“不签字不做手术”的法律规范分析

                  ——以知情同意权为中心展开

　　本案中争议的主要焦点就在于“不签字能否动手术”。手术签字的制度设计,乃是着眼于维护公民的自主权和自由意志,限制医务人员滥用权利的可能性,其理论基础就是卫生法中的知情同意权。

1．知情同意权的理论基础

　　　医师从事医疗行为,小者如注射、拔牙,大者如心脏手术、器官移植,在法律上均构成对他人的权利(尤其是身体权)的侵害,只有在取得患者的同意时才能阻却违法。而医疗科技的内容越来越复杂,如果没有医师对医疗行为的详细说明,一般情形下患者难以了解其对身体的利弊,也就无法真正地就是否选择该医疗行为作充分而有效的考虑。于是知情同意原则成为了医患法律关系中的一个重要原则,医师必须充分告知患者医疗行为的详细情况,由患者自主决定是否进行该项医疗行为。

2．知情同意权与手术同意书的关系

　　现在在医院基本上不管动个什么小手术,都要签一个“后果自负”的手术同意书。不少观点认为让患者签手术同意书就是知情同意权的行使,笔者认为这种观点需要斟酌。实际上,手术同意书包含了两个方面的内容:一为对手术的同意,此属知情同意权的行使,可以违法阻却;一为手术过失责任的预先免责,此属免责条款的规制,二者法律性质及法律效果不同,应予区别。患者在知情的前提下对施行手术的同意,是阻却对手术本身的违法性,承担的是当前一般技术条件下该手术的固有风险,但是医师因手术过失致侵害患者身体健康时,仍应负侵权行为责任,不因立有手术书同意在先而受影响。至于类似于“后果自负”之类的免责条款，因为是医院提供的格式合同条款，免除了其基本义务，不生效力。

其实分析为什么现在大多数医院都极力维护“不签字就不动手术”的制度，恐怕一个重要的原因就在于对手术同意书效力的误解，认为只要签字有“后果自负”的条款就可以对一切医疗事故至少是大部分医疗事故免责。这种误解会造成医院将手术同意书当成了推卸责任的保护伞，从而过分维护签字的绝对性。当然，笔者在这里并不能就此得出“不签字也能动手术”的结论，是否在所有的情形下都需要患者的签字或者说在什么情形下不需要患者的签字是后文需要深入探讨的问题，这里只是强调签不签字的问题只涉及能不能阻却手术固有的违法性，和医院能否免除医疗侵权责任无关。而阻却手术的违法性除了当事人的同意外，是否还存在着其他的路径？如紧急避险、义务冲突、医疗职务行为等等是否也能排除医疗行为的违法性？这都是有探讨的余地的。

3．限制知情同意权的价值冲突

从理论上看，知情同意原则实际上就是民法中的意思自治原则在卫生法领域中的具体体现。医患关系是民事关系的一种，具体而言就是医疗合同关系，自然需要遵守民法的基本原则——意思自治原则。但是因为医疗合同涉及的价值的特殊性——人的生命健康利益，而在一般的价值判断上生命利益又是最高的利益，所以当患者的生命健康权和其自主决定权发生冲突时，就为国家强制力的介入提供了可能性。国家强制力介入的途径就是通过立法的方式赋予特殊情形下医师（或者医院）以自主判断的权利。

于是下面要讨论的问题就是法律要在多大程度上赋予医师自主判断权（或称医疗介入权）以限制患者的意思自治。可以说这个问题上存在着一个两难的困境。强调绝对意义上的患者同意才能手术确实会发生很多不合理的情形，但同样如果过于强调医生特殊情况处理的自由空间，可能会出现医院滥用权力的情形，从而引发更多的纠纷。如前段时间网上就报道了一个案件，夫妻吵架后妻子以有精神病为由将健康的丈夫何先生强行送进精神病院。而医院听从妻子等人的一面之词，在没有经过任何诊断的情况下，强行用暴力方式将其“绑进医院”进行治疗。如果过分赋予医师或者医院医疗介入权，是否也会发生很多诸如此类的违反“患者”意思的“治疗”，甚至为了收取高额手术费而给没有必要动手术的人动手术从而引发道德危机？可见在讨论医师医疗介入权的时候一定要采取谨慎的态度，因为冲突的两个价值都是人的基本的价值生命和自由。从价值的比较而言，可能一般会认为个人生命的价值高于个人自由的价值;但是在另一方面来说，生命的价值往往体现在个体和个案当中，但是自由的价值更加反应在整个社会秩序的构建上。如果我们选择生命的价值，也就意味着要以牺牲整个社会的一部分自由为代价。价值取舍何去何从？这是一个值得深思的问题。

4．国务院《医疗机构管理条例》第33条的规范分析

　　国务院《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　从该规定看,首先存在着一个严重的问题,颠倒了知情同意权主体间的主次顺序,过分强调家属或者关系人签字的必要性,家属或者关系人的签字的重要性甚至超过了患者自身的同意。因为从规定表述看,实施手术的一般条件是患者和家属关系人两方面的同意,二者缺一不可;在患者意见无法取得时可以由家属或者关系人同意并签字；唯独没有规定患者本人同意手术，但是家属不在场或者不同意的时候应该如何处理。这让人不禁要问，究竟知情同意权的主体是谁？这种“本末倒置”的立法倾向导致的结果就是医院在很多情形下根本就放弃了直接跟患者进行及时而深入的沟通，而把病人本人的权利直接交给了家属和关系人。

　　其次,该规定存在的一个问题就是知情同意权的主体不明确。患者本人属于知情同意的主体不生疑问,但是亲属和关系人的范围则存在界定上的困难。亲属包含哪些亲属？是否指的是民法中的近亲属？而关系人的确定则更加模糊,在实践中似乎只要是将患者送到医院的，都成了关系人。这都是亟待解决的问题。

　　最后,该规定存在的另一个问题就是“特殊情况”的界定模糊,究竟哪些情形属于该规定中的特殊情况?类似于本案中的情形,孕妇生命危在旦夕，关系人却不肯签字的情形是否就属于这种特殊情况?当然也许这个问题并不是立法能够解决的,需要医疗实践和法院判例的补充,在司法实践过程中才能找到合适的答案。

5．知情同意权主体的错位

　  正如前文所提到的，现行法规定的一个重要问题就是颠倒了知情权主体的主次关系,造目前立法的这种本末倒置的怪现状。而且尤其令人堪忧的是，这种观念似乎已经在深入普通民众的心。最常见的是在产妇被推进产房之前,由产妇的丈夫在手术同意书上签字。这是由于长期文化传统影响,患者缺乏知情同意的意愿,患者自主权和家属同意有时相分离。在患者缺乏和丧失自主能力时,亲属(代理人)的同意是非常必要的,也是合理合法的。但是,由于受到重亲情重集体、轻个人轻自主的儒家文化的影响,单纯的亲属同意往往脱离了法律的制约,造成了亲属同意与患者自主权相分离的倾向。这意味着有自主能力的患者习惯将本属于自己的权利交给亲属行使,患者亲属也习惯于越俎代疱,包办一切，无视患者的自主选择。这种传统文化的影响导致有些医生理所当然地认为亲属同意优于患者同意,从而容易导致悲剧的发生。

　　此外，一般认为，医生主动去找家属征求意见，而不找患者，除受中国传统儒家集体论、亲情伦理关系的影响外，还有一个重要原因就是在患者若出现不测死亡后，避免患者家属来找麻烦。

　　卫生部2002年颁发了《病历书写基本规范(试行)》，其中第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书”；只有无法取得患者意见时,才由家属或关系人行使这个权利。相比国务院的《医疗机构管理条例》而言，该规定较准确的反映工知情权主体间的地位。但是仍然在众多方面存在立法漏洞：

　　(1)患者和家属就是否进行手术或者手术的内容观点不一致时，是否一定以患者的意思为准？比较典型的情况是孕妇生产时就优先保母亲还是保胎儿夫妻意见不一致的情况。

　　(2)在患者不能表达意见，而多个亲属或者关系人意见又不一致时如何处理？

    6．医疗介入权是权力还是义务

前文提到《医疗机构管理条例》第33条规定了特殊情况下医院的医疗介入权，暂且不论这里的“特殊情形”包括哪些内容，就是对于医疗介入权本身究竟是全力还是义务都是值得深思的问题。

如果认为医疗介入权是权力，就意味着医院在发生特殊情形时基于其专业的判断，可以从事医疗行为而不必取得患者或者其亲属关系人的同意。但是这种介入行为对于医院而言是可为可不为的，如果医院出于谨慎的考虑，没有行使医疗介入权也不用承担责任。

如果认为医疗介入权是义务，就意味着医院在发生特殊情形时有医疗介入的义务，如果不为就要承担义务。

二、肖志军拒绝签字背后的社会原因

      ——医患关系与医疗体制改革问题

1．肖志军——贫者在犹豫

一度，肖志军被指责成千古罪人，无知、愚昧、固执、不可理喻等字眼都指向了这位普通的湖南农民。

为什么不签字？许多人都这样疑惑、质问着。

有媒体在报道中列举了四个原因，分别是：

“－ 不信医生：“我不懂医，也不相信医生，他们按我老婆的肚子，还把她的衣服都脱了。她只是感冒了，有点咳嗽，吃点药就好了，私人诊所的医生都说没啥问题的”

－口袋没钱：肖志军在京西分院附近的一家饭店做洗碗工，月工资700元。“没积蓄，全花光了。”

－想要二胎：肖志军表示，他之前去看过的一家私人诊所的大夫告诉他，如果接受了剖腹产手术，很可能会影响生育二胎。

－未婚生育：肖志军与李丽云尚未进行合法的婚姻登记。

其实，我们再结合一点肖志军的个人背景资料，我们不难发现：是高昂的医疗费用，让他望而却步，他犹豫了，直到失去生命中最重要的人。

虽然他曾经否认过这一点，但事实上，他是一个穷人：穷到与李丽云蜗居在7平方米左右的小房子里，穷到两人分吃一小份2.5元的刀削面来打牙祭，穷到有时他们两三天都吃不到饭，穷到依靠李丽云母亲每个月100-300元不等的汇款来生存，穷到卖掉租屋内所有可变卖的东西换来25元钱，穷到两人深夜潜入医院走廊避风过夜，穷到去私人诊所买最便宜的药给李丽云治感冒……

肖志军说，妻子怀孕后，从来没带她看过专门的妇产科医院。只是因为妻子感冒，才去过两次小诊所。

肖志军说，他曾经给市长热线和一些媒体打过电话，询问是否能不花钱，让妻子住院。“都没有消息。”他沮丧地说。

他说，自己听说过，剖腹产要花5000多元钱。

为什么不能让人在生病时只考虑手术地风险，而不用考虑经济地压力？

有网友评论道：一尸两命，看似丈夫不签字问题，其实尸深层次社会问题，有多少人从来就看不起病，就像不敢进高档宾馆地门一样，他们不敢进，也无钱进入大医院的门。我们应该通过一尸两命的教训反思一下我们的社会保障制度，我们的医疗体系。

在医疗过度、看病太贵、穷人大穷、医患关系极度紧张的背景下，有本次悲剧的主人公肖志军这样想法做法的人，实在是太多太多。

从事医疗工作20余年的北京协和医院妇产科主任医师朱兰来接受采访时指出：我国现行医疗体制存在欠缺，肖志军、李丽云等贫困人群无法享受医保,在看病住院时，往往犹疑不决,耽误了最佳治疗时机。而医院又并非慈善机构,不可能经常性无偿冶疗,医生个人更是无能为力，这往往导致了一些本可避免的医疗事故的发生。

因此，如何尽快改善我国医疗体制，让低收入人群能够放心看病，是目前亟待解决的问题。

　　2．医疗改革：看病难，有病自己医

　　（1）医疗体制改革之弊

2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受专访时说。课题研究报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。

　　另外，有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50％的人应该到门诊看病、30%的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。

　　从医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位，照理，既然医院是国家兴办的公益性机构，其费用主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众，就应是其基本的经营格局。但现实又是，政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这种差距，容许医院“以药补医”、提高服务价格就成了政府的一般做法。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样，一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而一方面却实质上己是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。显然,这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。

　　 上述“以药养医”的体制带来了诸如医患不信任、医疗过度、医疗欺诈等一系列问题。有学者指出：把医院推到市场上，让它去牟利,那么它必然要从病人身上来寻找利益的突破口，这样就必然医疗机构医务人员把医务界和病人的利益之间造成严重的利益冲突，而这种利益的冲突，必然会损害患者对医疗机构和

医务人员的信任。期待新的医改方案出台,能够彻底斩断以药养医这个毒瘤，能够从制度上，从根本上解决医患冲突这样的一个问题。

　　这些年，医院作为一个盈利性的“市场主体”，在公众心目中早已离昔日妙手仁心的白衣天使形象渐行渐远。伴随着这种公众形象的滑坡，医者不再是“父母心”，医嘱也不再是必须言听计从的最高指示——处于信息不对称和绝对弱势中的患者，被迫学会用“消费者”的精明和洞悉力来提防医生，从进医院的那天起，就以敌对的立场来怀疑诊断结果、维护自己的利益。这种不信任状态在弱势群体中会更加明显，他们在整个医疗体制的改革中，受伤害是最大的。

　　(2)弱势群体的酸楚

　　据《南方都市报》报道,“看到李丽云日益隆起的腹部，肖志军日益焦急。他咨询得知，上地医院只需要2000块就可以包干生产。为了得到2000元的救助，他通过114查询台，在10月中下旬打遍了妇联、民政局、救助站、市长热线等一系列与民生相关的求助电话，甚至包括110。但无一例外，石沉大海。”居委会将他送到救助站。“肖志军先请求借钱，以便妻子生产，救助站表示只同意食宿。随即肖志军希望救助站能提供火车票，以返回湖南老家，但救助站拒绝了他。”最后“在深夜潜入朝阳医院京西分院的走廊避风过夜。在那两个晚上，夫妻俩抱头痛哭。”

　　上述纪录几乎囊括了政府设置的具有社会管理功能的所有部门。“夫妻俩抱头痛哭”的那个凄风冷雨的夜晚，距孕妇李丽云之死尚有十七天，而这时孕妇已“极度虚弱”，想必是因饥寒交迫免疫力极度下降进而感染风寒。但这个时候,死亡之神离她应该还有一段距离。要有人帮一把,死神定会望而却步。他们将求生的希望自然地寄托到一系列“与民生相关”的单位,可还是事与愿违。

　　 饱尝人世辛酸的肖志军，在社会贫富分化日益严峻的今天，对医院丧失了信心，对社会救助也缺乏信心。他无法相信，医院口头愿意免费治疗会兑现，也不认为旁人的经济资助靠得住。

医患关系市场化后，变得有些冷冰冰。父权式的医疗关系，变成了依照市场规则运行的所谓权利义务关系，再有商业利益夹杂其中，就背离了医疗卫生事业的基本规律。在一个法治本不健全的社会里，所有的人都试图穿上法律的盔甲，

共同制造一个冷冰冰的世界。

3．病有所医：贫者何时不再犹豫？

　　 从宏观而深远的意义上去考虑，李丽云是死于患者、尤其是贫困患者缺乏医疗保障的医疗体制。在社会分配不公，贫富差距越来越大，百分之八十的财富在百分之十五的人的手中时，解决多数人看病难的问题是政府义不容辞的责任。

这次十七大报告对民生问题予以了高度的关注，在医疗卫生制度方面，提出“病有所医”的目标。如何实现这一目标，任重道远，让我们重温一下十七大报告的相关内容：

　　(1)加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。完善城乡居民最低生活保障制度，逐步提高保障水平。完善失业、工伤、生育保险制度。提高统筹层次，制定全国统一的社会保险关系转续办法。采取多种方式充实社会保障基金，加强基金监管，实现保值增值。健全社会救助体系。

　　(2)建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度,保证群众基本用药。扶持中医药和民族医药事业发展。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。

4．小结

　　从一定意义上讲，中国的问题太多。我们个人的力量比较弱小，但毕竟“有胜于无”。社会上诸多有识之士一直在奔走、在呼吁、在行动。“位卑未敢忘忧国”，我们要看到国家和政府的努力，但同时更要敦促政府作出更大程度的努力，尽快改善现状，真正实现“为人民服务”的承诺，让百姓安居乐业。多一个呼声，多一个人坚持，就会对政府多一点鞭策。

　　有人说：“如果世界是美好的，那我们为什么不好好珍惜呢？如果世界并不美好，那我们为什么不用我们的美好行为来点缀世界呢?”这两句话用在这里很合适。我们都是希望世界美好一点的，期待更多人一起努力，不怕力小怕孤单，众人合力金不换，用我们微小但绝不渺小的力量，推动中国的社会进步。